# الاستمارة 2: بيانات الطالب وتصريح ولي الأمر

## استمارة الموافقة المتعلقة بالقضايا الطبية

الاسم الكامل للطالب
رقم الهوية الوطنية

في الحالات غير المرجحة لتعرض الطالب لأزمة طبية أو حالة طارئة خلال البرنامج، يحتاج موظفو ’برامج إثراء الطلبة‘ تصريحاً لتولي الإشراف على أي من المساعدات الطبية الضرورية (أو جميعها) ويشمل ذلك نقل الطالب إلى أقرب منشأة طبية.

بالتوقيع أدناه، أؤكد على ما يلي:

- موافقتي على تلقي الطالب للعلاج الطبي والفحص حسب الحاجة
- في حالة وجود حادث ما، أو غيره من حالات الطوارئ الطبية التي يتعذر الاتصال بي فيها خلال الوقت المناسب، أصرح لموظفي ’برامج إثراء الطلبة‘باتخاذ الإجراءات الطبية المناسبة لضمان صحة الطالب وسلامته. أوافق على الكشف عن التاريخ الطبي الكامل لابني أو ابنتي بحدود معرفتي، ضمن الأقسام التالية. وأوافق أيضاً على تقديم وثائق شاملة عن تاريخ لقاحات ابني أو ابنتي، عند تقديمي هذه الاستمارة المتعلقة بالموافقة.
- أؤكد على إخلاء دائرة التعليم والمعرفة في أبوظبي من المسؤولية عن كل ما يتسبب بتعويض قانوني، في حال عدم تقديمي لمعلومات صحيحة أو كاملة عن حالة المُشارك في ’برامج إثراء الطلبة‘، أو عدم الامتثال لشروط وأحكام البرنامج، وأوافق في هذه الحالة على حقّ دائرة التعليم والمعرفة بإقصاء المشاركين أو شطبهم من البرنامج.

أؤكد على جميع المعلومات المذكورة أعلاه

## التاريخ الطبي

يرجى الإشارة في المربع المناسب أدناه، إذا كان الطالب يعاني الآن (أو عانى سابقاً) مما يلي:
التاريخ الطبي/ السابق والحالي
نعم
لا
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
ربو
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
صرع
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
جدري الماء
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
الحصبة
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
إعاقة جسدية
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
أمراض السمع
إذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
أكزيما/ صدفية
ذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
اضطرابات القلب
ذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
السكري
ذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
ضعف البصر
ذا كانت الإجابة بنعم، يرجى تقديم تفاصيل
في حال الإشارة إلى معاناة الطالب لأي مما سبق، يرجى تقديم مزيد من التفاصيل، بما في ذلك الأدوية التي تم وصفها له
هل يعاني الطالب من أي حساسية معروفة؟ وفي حال الإجابة بنعم، يرجى التفصيل هنا:
هل أصيب الطالب بأي مرض معدٍ (مثل التهاب الكبد الوبائي)، وفي حال الإجابة بنعم، متى كان ذلك؟
هل خضع الطالب لأي عملية جراحية؟ وفي تلك الحال، يرجى كتابة التفاصيل:
في حالة حدوث طوارئ طبية تتعلق بأي ظروف سابقة تعرض لها الطالب، يرجى تقديم أي تفاصيل ضرورية تلزم لموظفي ’برامج إثراء الطلبة‘، لضمان معالجة الطالب بأفضل طريقة ممكنة.
هل لديك ما ترغب بإطلاع دائرة التعليم والمعرفة عليه، حول ما يتعلق بصحة الطالب مما لم يرد في الاستمارة؟ وحينها يرجى التفصيل:
أؤكد على جميع المعلومات المذكورة أعلاه

بالأصالة عن نفسي، وبالنيابة عن أسرتي وأفرادها القاصرين، أؤكد على إدراكي وقبولي التام لوجود مخاطر مرتبطة بزيارة المواقع المختلفة، والمشاركة في الأنشطة، وبموجب ذلك:

- أعفي دائرة التعليم والمعرفة في أبوظبي، ومسؤوليها وموظفيها والمتعاقدين معها، من أي (وجميع) المسؤوليات القانونية، والمطالبات، أو المبررات التي أملكها، (أو قد أملكها) لاتخاذ إجراء ضدها، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، ما يتعلق بالفقد أو الإضرار بالممتلكات، أو ما يتعلق بالإصابة الشخصية أو الوفاة.
- تعويض دائرة التعليم والمعرفة في أبوظبي، عن أي (وجميع) التكاليف أو الخسائر أو المصروفات أو الأضرار، ويشمل سبيل المثال لا الحصر، المطالبات التي يتقدم بها أي شخص للتعويض عن الفقد أو ضرر بالممتلكات، أو ما يتعلق بالإصابة الشخصية أو الوفاة الناجمة عن حضوري، أو ما يتعلق بمواقع الأنشطة والمشاركة فيها، و(ما ينطبق كذلك بالنسبة لحضور أحد القاصرين (تحت سن 18 عامًا))

يرجى العلم أنه بتوقيعك لهذه الاستمارة، تؤكد موافقتك على شروط وأحكام الدخول والمشاركة؛ وأن عدم التوقيع سيمنع من المشاركة في أي من الأنشطة المتاحة.

إسم الطالب
التاريخ: